وكنا فيها: كفيلا/مشتريا، وانها قد انتهت بالسداد/لم تنته بعد بسبب ..........................................................................................
ونتعهد من الان بتقديم الضمانات التالية: ..................................................
ورفق هذا الطلب صورا من المستندات المؤيدة لما ورد به وبيانها كالتالي: ..................................................................................