٧- تسديد المطالبات:
أ- عموميات:
١- تسدد (الشركة) المطالبة مباشرة (لحامل الوثيقة) أو (مقدم المعالجة) أو إلى الغير الذي يدير المطالبات، وذلك بعد تقييم وتسوية لتلك المطالبة بموجب مفهوم (النفقات القابلة للاستعاضة) المغطاة بهذه الوثيقة والمحددة في (جدول الوثيقة) وبموجب (حدود) التغطية وبعد تطبيق (الاقتطاع/ الاقتطاعات) . ويكون على عاتق (حامل الوثيقة) ومن مسؤولياته تحمل أي رصيد متبقي من كامل الفاتورة الطبية لا يكون قابلًا للاستعاضة بموجب هذه الوثيقة.
٢- إن التسديد بالنسبة لأي مطالبة عن مصاريف متكبدة بعملة أجنبية سوف يتم بالريال السعودي بسعر تحويل مؤسسة النقد العربي السعودي المطبق في تاريخ الفاتورة ذات الصلة.
٣- (للشركة) الحق في أن ترتب فحصًا طبيًا (للشخص المؤمن عليه) المتكبد للنفقات القابلة للاستعاضة وذلك متى ولأي عدد من المرات يكون ذلك مطلوبًا فيها.
٤- يجب أن تتبع بشكل تام جميع الإجراءات الموضوعة من (الشركة) لتطبق على تسديد مطالبة (المنفعة) ، حتى يصار إلى التسديد من قبل (الشركة) .
ب- أساس التقييد المباشر على حساب الشركة:
١- تزود الشركة حامل الوثيقة بقائمة المشتركين لديها (كالمراكز الطبية والمستشفيات المعتمدة) ، وتحتفظ الشركة بحق تغيير أي من مقدمي المعالجة المعينين أو إضافة مقدمي معالجة جدد في أي وقت خلال سريان الوثيقة، وتُعْلِم الشركة حامل الوثيقة خطيًا بأي تغيير من ذلك القبيل.
٢- تصدر الشركة بطاقة تعريف طبية لكل شخص مؤمن عليه والتي يتعين إبرازها مع إثبات الهوية الشخصية لمقدم المعالجة المفضل حين الحاجة إلى المعالجة الطبية، وهي تخول (الشخص المؤمن عليه) الحصول على تلك المعالجة في حين أنه لا يطلب منه سوى دفع مبلغ (الاقتطاع/ الاقتطاعات) وأي مبالغ تتجاوز حدود المنافع أو أية نفقات غير مغطاة بالوثيقة. وينصح الأشخاص المؤمن عليهم بالتوقيع بالمصادقة على جميع الفواتير ذات الصلة بعد أن تكون المعالجة أو الخدمة قد قدمت.
يكون حامل الوثيقة مسؤولًا في جميع الأوقات عن استخدامات بطاقات التعريف الطبية الصادرة بموجب الوثيقة، وعن أية التزامات / مسؤوليات تتكبد بفعل استخدامها، وعليه إبلاغ الشركة فورًا حين ضياع أي بطاقة أو فقدها وتكون كلفة إصدار بطاقة تعريف بطية بديلة من قبل الشركة هي خمسين ريالًا سعوديًا للبطاقة الواحدة.
٣- يرسل إشعار خطي لحامل الوثيقة عن أية نفقات يكون سجلها مقدم المعالجة المفضل على الشركة في حين أنها لا يتكون من ضمن النفقات القابلة للاستعاضة أو تكون مستثناة أو تزيد عن حدود الوثيقة ويلتزم حامل الوثيقة برد تلك المصاريف إلى الشركة خلال مدة ثلاثين يومًا من تاريخ الإشعار وإذا أخفق حامل الوثيقة في رد تلك المصاريف إلى الشركة خلال المدة المحددة فيكون للشركة الحق في:
١- إيقاف تسهيلات التقييد المباشر على حساب الشركة لدى المراكز الطبية والمستشفيات المعتمدة المعينين.
٢- أو إعطاء إشعار فوري بإلغاء الوثيقة.
مع بقاء حامل الوثيقة ملزمًا برد تلك المصاريف للشركة.
ج- أساس تعويض البدل:
في حالة تكبد (الشخص المؤمن عليه) نفقات قابلة للاستعاضة لدى المراكز الطبية والمستشفيات غير المعتمدة فإن الشركة توافق، مع الخضوع في ذلك لأحكام وشروط وتحديدات واستثناءات الوثيقة، على أن تدفع لحامل الوثيقة بدل تلك النفقات شريطة أن تكون المستندات المؤيدة لتلك النفقات قد قدمت للشركة خلال ثلثين يومًا من تاريخ فاتورة تلك النفقات.
